Jakou to má logiku? Novorozenecký reflex je přece novorozenecký, tak jak to, že se řeší u školáků? Z nejrůznějších příčin se to prostě stává. Těch případů není málo a za jejich výskyt, resp. stále častější záchyt, může víc faktorů. Třeba porod, který nebyl zcela bez zásahu porodníka, dědičný sklon k určitému typu potíží, stále se zhoršující enviromentální podmínky, ale také profesionálnější přístup k tzv. poruchám učení a chování. Co se dříve považovalo za pouhý nedostatek pevné ruky ve výchově, je dnes odborně zkoumáno a ukazuje se, že jde často o hlubší fyzický problém náležející do péče neurologa, oftalmologa, gastroenterologa či alergologa anebo certifikovaného odborníka a terapeuta neuromotorické nezralosti (NMN).
Bude mít potíže ve škole
Tadeáše přivedla jeho matka před rokem do mé poradny s tím, že jeho mentální vývoj neodpovídá aktuálnímu věku šesti let, že dostal odklad školní docházky a ona se obává, že ani tento odklad nemusí zaručit, že chlapec bude o rok později v takové formě, aby nástup do školy pro něj nebyl traumatizující, obzvlášť když není moc na výběr, do jaké vhodné školy jej přihlásit. U chlapce lze s velkou pravděpodobností předpokládat ADD, resp. ADHD (porucha pozornosti, resp. porucha pozornosti spojená s hyperaktivitou). Je nesoustředěný, roztěkaný, má problémy s porozuměním verbálním pokynům. Ani jeho grafomotorika a řečová způsobilost neodpovídá věku.
Bojí se strašidel a duchů
Jako zvlášť obtížné matka uvádí Tadeášovy výkyvy nálad – ze slunečné pohody se během sekundy přehoupne do hysterického vzteku a pláče. Znepokojivý je i jeho strach ze všeho neznámého a ze samoty. Večer před usnutím se vždy tento strach ještě vystupňuje, Tadeáš vyžaduje přítomnost rodičů u sebe v pokojíčku, protože se bojí strašidel a duchů. Jakýkoli neočekávaný zvuk, pohyb stínu či zákmit světla na stěně v něm vyvolává děsivé představy. I když se matce podaří ho uspat, tak se stejně během noci probudí a uteče k rodičům do postele. Jeho nepřiměřené emoční reakce a nadměrná citlivost nepřispívají k duševnímu klidu ani jeho rodině.
Chybí nebo naopak přebývá energie
Tadeášova neschopnost vypnout a odpočívat i když je velmi unavený mu způsobuje neustálé výkyvy mezi stavy hyperaktivity, kdy se buď nedokáže zastavit – třeba pořád běhá dokola nebo se točí na židli jako na kolotoči – anebo naopak takového nedostatku energie, že odmítá jakoukoli běžnou aktivitu. Tyto projevy jsou zdrojem nepochopení a nepřijetí ze strany jiných lidí, kteří to považují za nezvládnutou výchovu. Dokonce i jeho otec často ztrácí trpělivost a požaduje od něj chování a dovednosti odpovídající jeho věku a nedokáže přijmout fakt, že Tadeáš na to zatím prostě nemá. Dalšími příznaky, kterými chlapec trpí, jsou somatické obtíže – chronická rýma, časté dýchací potíže a alergie na některé potraviny.
Nezralá neuromotorika jako klíčový faktor
Po úvodní konzultaci s matkou, kde jsme probraly Tadeášovu osobní i rodinnou anamnézu, jsem Tadeáše vyšetřila na příznaky neuromotorické nezralosti. Tadeáš absolvoval testy, které u něj odhalily značné obtíže v oblasti statické i dynamické rovnováhy a koordinace. Ty jsou někdy označovány jako „měkké příznaky“ neurologické dysfunkce, které poskytují důkaz o lehčí neurologické dysfunkci, ale nemusí nutně identifikovat zdroj nebo příčinu této dysfunkce. Jako velmi problematická se ukázala i propriocepce neboli uvědomování si vlastního těla a polohy sebe sama v prostoru. Výrazné obtíže měl Tadeáš i při testech na diadochokinézu (rychlé střídavé pohyby prstů, rukou, chodidel či úst), stejně jako s pravo-levým rozlišením a orientací v prostoru.
Novorozenecké reflexy v šesti letech?!
To, co nás při vyšetření NMN hodně zajímá, jsou testy aberantních (odchylujících se od normálu) reflexů. Jde o přetrvávání primitivních reflexů, které se měly inhibovat už někdy v prvním půlroce života a nepřítomnost nebo nedostatečné rozvinutí posturálních reflexů, které se normálně vyvíjejí již v kojeneckém a batolecím období. Přítomnost nebo nepřítomnost primitivních a posturálních reflexů v klíčových fázích vývoje se totiž jeví jako spolehlivý ukazatel zralosti centrálního nervového systému. A bylo potvrzeno, že abnormální reflexy hrají důležitou úlohu i později ve školním věku při specifických poruchách učení a nezralém chování vůbec.
Nezralá kresba a (ne)schopnost číst a psát
U Tadeáše jsem zjistila plně zachovaný primitivní Asymetrický tonický šíjový reflex (ATŠR). Aktivní ATŠR u dítěte může hrát roli při specifických problémech se psaním i kreslením, protože narušuje koordinaci oko-ruka a vytváří v těle neviditelnou vertikální bariéru na svislé středové čáře. Pro dítě s ATŠR pak je nepříjemné psát či kreslit na opačné straně stránky (pro praváka na levé, pro leváka na pravé); jeho oči jen obtížně překračují středovou čáru, a to může ovlivnit kvalitu čtení a psaní. Často se s tím můžeme setkat u dítěte, které dokáže úkoly řešit ústně, ale nedokáže podat stejný výkon písemně. A jsme u vysvětlení pravděpodobné příčiny Tadeášových grafomotorických potíží. Stejně jako ATŠR je může ovlivňovat i zachovaný Palmární reflex (u Tadeáše byl reziduální na 75 %). Tento reflex nutí při jakémkoli doteku v oblasti prstů či dlaní sevřít ruku v pěst a tím ovlivňuje schopnost nezávislých pohybů prstů a dovedností jako například kresba či rukopis.
Narovnej se a dávej přece pozor!
U Tadeáše se rovněž ukázal plně zachovaný Symetrický tonický šíjový reflex (STŠR).
Přetrvávající STŠR bývá spojen s problémy při integraci horní a dolní části těla a při koordinaci oko-ruka. Obě jsou potřebné pro adekvátní výkon při tělesné výchově, kde se kromě toho projevuje i pomalejší zraková akomodace (rychlost přeostřování zraku mezi různými vizuálními vzdálenostmi), která může ovlivnit třeba pohotovost dítěte při chytání míče, stejně jako ovlivní rychlost a přesnost při přepisování textu či překreslování obrázku podle předlohy. STŠR bývá spojený i se špatným držením těla, schopností klidně sedět a udržet pozornost. Dalším primitivním reflexem „zodpovědným“ za fungování ve škole i v životě bývá Tonický labyrintový reflex (TLR) – u Tadeáše se projevil jako zachovaný až na 75 %. Přetrvávající TLR významně ovlivňuje svalový tonus, a tedy i vývoj pozdějších vzpřimovacích a rovnovážných reakcí, které přitom mají poskytnout základ pro proprioceptivní integraci, koordinaci, ale i třeba kontrolu pohybu očí. Nenarušené pohyby očí jsou totiž zásadní při zaměření a udržení vizuální pozornosti i později ve školním věku při čtení, psaní a správném zarovnání sloupců v matematice!
A tady máme zdroj úzkosti a paniky
Morův reflex byl u Tadeáše zachovaný na 75 %, což vysvětluje i některé údaje z jeho anamnézy. Lidé se zachovaným Morovým reflexem sice mívají vysoce vyvinuté podvědomé strategie na jeho zvládání, ale stojí je to námahu, kterou si „normální“ člověk vůbec nedovede představit. Vlastně by dokázali normálně fungovat jen v naprosto optimálních, skleníkových podmínkách, což je samozřejmě nereálné, takže v běžném životě mají velké problémy. Novorozenecký Morův reflex je životně důležitý u mimina, zajišťuje mu přežití – dítě si díky němu přivolá pozornost pečujících osob, které mu opatřují jeho základní potřeby; „Moro“ též funguje jako záložní řešení při zástavě dechu, kdy reflexní úleková reakce vyvolá nádech dítěte… Kdybych měla vyjmenovat všechny funkce Morova reflexu, tak tento článek bude hodně dlouhý. V podstatě se dá říct, že „Moro“ působí u dítěte jako spouštěč reakce bojuj/uteč. Při jakémkoli smyslovém podnětu může spustit okamžitou reakci na podnět, a to dřív, než mozek může vědomě vyhodnotit situaci a zabezpečit přiměřenou reakci. To vysvětluje Tadeášovy „nevysvětlitelné“ strachy a úzkostné stavy, jeho tendenci přehnaně reagovat i na drobné podněty, nezralé chování i potíže s odfiltrováním nežádoucích smyslových podnětů v rušném prostředí. Následkem této neschopnosti odstínit nepodstatné vjemy bývá smyslové přetížení, které má za následek rozptýlenou pozornost a neadekvátní projevy v mentální i somatické oblasti – přecitlivělost (například ty zmíněné alergie, stejně jako hypersenzitivita na zvuky nebo třeba na světlo), hyperaktivitu nebo naopak útlum, vyhledávání úkrytů a všelijaké obranné reakce, které mohou vypadat jako agrese či ignorování pokynů, vytěsňování vjemů, nespolupráce apod.)
Mluv pořádně, nekousej si ty nehty a nevrť se pořád!
Byla zjištěna souvislost mezi zachovaným primitivním Galantovým spinálním reflexem a obtížemi zůstat v klidu a soustředit se. Galantův spinální reflex ovlivňuje zvýšenou citlivost v bederní oblasti, která se může projevit i dalšími různými příznaky: např. neodkladnou potřebou močení, jakmile ji dítě pocítí, nesnášenlivostí vůči přiléhavému oblečení nebo jiným taktilním podnětům, sklonem ke špatnému držení těla (skolióza) apod. Dítě je neposedné, stále ho „cosi“ nutí, aby se ošívalo a nezůstalo ani minutu v klidu. U Tadeáše byl Galantův spinální reflex zachovaný na 75 %.
Do skupiny primitivních reflexů, které mohou dítěti v pozdějším předškolním a školním věku řádně zatopit patří i skupina tzv. úchopových reflexů. Hledací a sací reflex byly u Tadeáše aktivní až na 50 %. Zachování hledacího a sacího reflexu přitom může ovlivnit tak důležitou schopnost ovládání obličejových svalů v oblasti úst, postavení jazyka a polykací vzorce, což má dopad na řeč, artikulaci, ale i možné poruchy příjmu potravy. Bývá spojený s přecitlivělostí na dotek v oblasti úst, nebo naopak neodbytnou potřebou stále něco dumlat, žvýkat, okusovat – určitě si vzpomínáte na spolužáky, kteří měli okousané všechny tužky v penále (nebo že by to byly i vaše vlastní zážitky?).
Rovnováha jako základ
Že jsou fyzická a mentální rovnováha spojené nádoby, o tom jste se mohli přesvědčit sami na sobě jistě už tolikrát, že ani netřeba uvádět spoustu příkladů ze života někoho jiného. Nicméně je na místě zde uvést faktory, které rovnováhu ovlivňují, a přitom si to ani neuvědomujeme. Kromě již výše v tomto článku uvedených doplňuje výčet faktorů například Plantární reflex. Ten je vyvolaný podrážděním chodidla (a může to být i pouhý kontakt s podlahou), které má za následek tendenci sevřít prsty na noze, v krajním případě zkroutit celé chodidlo, jako když se opičí mládě snaží zachytit se srsti své matky. Pokud je tento reflex zachovaný, tak může silně narušovat kontrolu rovnováhy ve vzpřímené poloze a /nebo vést k nestabilnímu držení těla. Mimochodem, u Tadeáše byl reziduální na 75 %. Dále u něj byly pozorovány: na 50 % reziduální Babinského reflex (reflexní roztažení prstů na nohou do vějíře) a na 100 % zachovaný Landau reflex (když několikaměsíční mimino na břiše zvedá hlavu, tak se automaticky zvedají i jeho paže a nohy – udělá „letadlo“).
Při správném rozvoji rovnováhy existuje nevyhnutelná posloupnost vývoje reflexů, kdy ty vývojově starší primitivní reflexy jsou postupně vystřídány, nebo spíš nahrazeny vývojově mladšími, zralejšími posturálními (vzpřimovacími) reflexy. Rovněž platí, že dokud jsou ty primitivní v jakékoli míře aktivní, neutlumené, tak se budou neustále hlásit o svoji příležitost, aby nakonec, konečně využité, mohly „jít spát“.
Terapie neuromotorické nezralosti metodou INPP
U Tadeáše se během jednoho roku podařilo díky programu vývojových cvičení dosáhnout značné změny k lepšímu – a to nejen ve výsledcích diagnostických testů, ale hlavně při zmírnění jeho potíží v životě, o což nám pochopitelně nejvíc jde. Většina jeho primitivních reflexů už dostala možnost dozrát, a tak výrazně snížit svoji aktivitu. Vývojový program Terapie neuromotorické nezralosti metodou INPP Tadeáš dosud cvičí, protože k dosažení zralé neuromotoriky nestačí jen utlumení primitivních reflexů, ale je důležité následně rozvíjet i ty posturální.
Ale o posturálních reflexech zase jindy…
Mgr. Naďa Jurečková
Tento článek vychází z reálného případu, jméno dítěte bylo změněno, údaje z případu odpovídají stavu ke dni 28.2.2020.
Zdroje:
- Fiorentino 1970, Bobath a Bobath 1975, Ayres 1972, 1973, Bender 1976, Blythe, McGlown 1979, Goddard 1994, 1996, Wilkinson 1994, Goddard Blythe 1998, 2005, 2011)
- O’Dell, Cook, 1996: Stopping Hyperactivity – A New Solution.
- Releasing educational potential through movement. Child Care in Practice. 2005. Sally Goddard Blythe. 11/4:415-432.
- Dítě v rovnováze. Sally Goddard Blythe. IPS 2012. (orig.: The Well Balanced Child. Hawthorn Press. Stroud.)
- Reflexes Learning and Behavior. Sally Goddard Blythe. Fern Ridge Press. Eugene.
- Attention, Balance and Co-ordination – the A,B,C of Learning Success. Sally Goddard Blythe. Wiley-Blackwell. Oxford.